پوشش ۴۵ میلیون نفری بیمه سلامت/ضرورت کاهش هزینه‌های غیرضروری در نظام سلامت

به گزارش خبرنگار عصرپرس، محمدمهدی ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در نشست خبری (شنبه امروز 3مهر) که با موضوع تبیین برنامه‌ها، دستاوردها و رویکردهای جدید سازمان بیمه سلامت ایران در سازمان بیمه سلامت ایران برزگزار شد، گفت:: سازمان بیمه سلامت با پوشش بیش از ۴۵ میلیون نفر در چهار صندوق بیمه‌ای، صندوق بیماران نادر و صعب‌العلاج را نیز در بر می‌گیرد تا به مبتلایان به بیماری‌های سخت‌درمان کمک کند. هرچند در این مسیر توفیقاتی حاصل شده است، اما هنوز تا نقطه ایده‌آل فاصله داریم.

وی افزود: نگاه ما به حوزه سلامت و بیمه‌ها این است که در مسیر تحول‌آفرین حرکت کنیم. یکی از اهداف ما تجمیع منابع بیمه‌ها در کشور است، چراکه اگر صندوق‌های بیمه پایه در یک مجموعه واحد ادغام شوند، می‌تواند به بهبود خدمات و کارایی بیشتر منجر شود.

جهت‌گیری اصلی تقویت نقش پیشگیری در میان بیمه‌شدگان است 

ناصحی با اشاره به توسعه خدمات الکترونیک در بیمه سلامت گفت:در زمینه الکترونیک جزو پیشروان هستیم و امیدواریم با تکمیل این مسیر، بتوانیم با ورود فناوری هوش مصنوعی نگاه جدیدی به خدمات بیمه‌ای ایجاد کنیم.

وی در بخش دیگری از سخنان خود به موضوع توزیع دارو اشاره کرد و گفت:باتوجه‌به اطلاعات به‌روز و سامانه‌های موجود، امکان مدیریت بهتر زنجیره توزیع دارو فراهم شده است. بخشی از هزینه‌های غیرضرور، از جمله مداخلات پزشکی بی‌مورد، مصرف بی‌رویه دارو و استفاده غیرمنطقی از ابزارهای تشخیصی، موجب افزایش هزینه‌های بیمه‌ای می‌شود که باید کنترل شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تأکید کرد: پیشگیری از بیماری‌ها در اولویت برنامه‌های ما قرار دارد. در همین راستا، اجرای برنامه جزء ماده ۷۳ قانون نیز نشان‌دهنده نگاه پیشگیرانه سازمان است تا نظام سلامت کشور بیش‌ازپیش به سمت پیشگیری به‌جای درمان حرکت کند.

ناصحی ادامه داد: صندوق «صعب‌العلاج» تاکنون بیش از ۱۵ هزار نفر را تحت پوشش کمک‌های خود قرار داده است. پوشش ما در بخش‌های مربوط به بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج گسترده است؛ در بخش دولتی، خدمات صندوق به‌صورت ۱۰۰ درصدی ارائه می‌شود و در بخش خصوصی نیز ۷۰ درصد هزینه‌ها را پوشش می‌دهیم.

مدیرعامل بیمه سلامت ادامه داد: در حال حاضر ۱۳۰ گروه بیماری تحت پوشش صندوق قرار دارند. امسال ۱۲.۴ همت از منابع مالی کشور برای این صندوق در نظر گرفته‌ایم و پیشنهاد داده‌ایم که این رقم به ۳۰ همت افزایش یابد؛ حتی برای سال آینده نیز آمادگی داریم تا ۵۰ همت هزینه پرداخت کنیم.

ناصحی درباره نحوه پوشش بیمه سلامت اتباع بیگانه، اظهار کرد: در زمینه بیمه سلامت اتباع خارجی نیز با همکاری کمیسیون طعامی پناهندگان، بخشی از اتباع که بیماران خاص هستند از کمک‌های بین‌المللی بهره‌مند می‌شوند. طبق قانون، تمام اتباعی که در کشور حضور دارند باید بیمه شوند و بیمه اتباع مورد تأیید ماست. در حال حاضر این افراد هنگام ورود و دریافت گذرنامه، حق بیمه خود را پرداخت می‌کنند. لازم به ذکر است که اتباع خارجی حدود ۸۰ درصد بیشتر از شهروندان ایرانی حق بیمه می‌پردازند، اما در مقابل، از پوشش کامل بیمه‌ای بهره‌مند می‌شوند.

ناصحی گفت: در حوزه خدمات روانشناسی، در حال حاضر خدمات در شش روش (فردی، خانوادگی، گروهی و...) ارائه می‌شود. همکاران ما با مؤسسات مختلف قرارداد همکاری امضا کرده‌اند و خدمات روانشناسی در حال ارائه به بیمه‌شدگان است.

هزینه بیمه‌های پایه برای تأمین انسولین در کشور بیش از ۵ همت است

وی ادامه داد: در زمینه تأمین انسولین نیز ارز کافی برای کشور وجود دارد و پوشش مناسبی از سوی بسته‌های بیمه‌ای انجام می‌شود. سال گذشته نشست ویژه‌ای دراین‌خصوص برگزار شد. مجموع هزینه بیمه‌های پایه برای تأمین انسولین در کشور بیش از ۵ همت بوده است.

مدیرعامل بیمه سلامت عنوان کرد: میانگین مصرف انسولین در جهان برای هر بیمار بین ۳۵ تا ۴۰ واحد است، اما در ایران میانگین مصرف به ۸۵ واحد برای هر بیمار می‌رسد. البته این موضوع ارتباطی با ارز ترجیحی ندارد، بلکه بر اساس داده‌های نسخه الکترونیک و اطلاعات بیمارستانی مشاهده شده است که مصرف انسولین بیش از ۴۰ درصد افزایش‌یافته است.

بیمه سلامت روستاییان رایگان است

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: بر اساس قانون، در مناطق روستایی که بیش از ۲۰ میلیون نفر جمعیت دارند، مردم به‌صورت رایگان بیمه می‌شوند. این بیمه‌شدگان در مراکز دولتی تقریباً بدون پرداخت هزینه، از خدمات درمانی بهره‌مند می‌شوند، اما استفاده از خدمات بخش خصوصی هزینه‌های بالایی دارد؛ بنابراین، گلایه‌های موجود بیشتر به تفاوت میان خدمات دولتی و خصوصی برمی‌گردد.

وی افزود: در بخش دولتی، پوشش بیمه در خدمات بستری در برخی صندوق‌ها تا ۹۵ درصد و در خدمات سرپایی تا ۷۰ درصد است. از زمان آغاز فعالیت صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج، بخش قابل‌توجهی از هزینه‌های درمانی مردم کاهش‌یافته است؛ به‌گونه‌ای که بسیاری از خدمات در مراکز دولتی به‌صورت ۱۰۰ درصد رایگان ارائه می‌شود و مابقی هزینه‌ها توسط صندوق پرداخت می‌شود.

۱۳۰ گروه بیماری تحت پوشش صندوق بیماران خاص قرار دارند

ناصحی با اشاره به گستره فعالیت صندوق بیماران خاص گفت: هم‌اکنون ۱۳۰ گروه بیماری تحت پوشش این صندوق قرار دارند. امسال حدود ۱۲ تا ۱۴ همت (هزار میلیارد تومان) برای آن اختصاص‌یافته و پیش‌بینی می‌شود در سال آینده، با افزایش اطلاع‌رسانی و مراجعات، هزینه‌ها تا ۵۰ همت برسد. پیشنهاد ما اختصاص حداقل ۳۰ همت برای سال آینده است که امیدواریم در دولت و مجلس موردتوجه ویژه قرار گیرد.

وی درباره خدمات دندان‌پزشکی اظهار کرد: در حال حاضر ۲۰ خدمت دندان‌پزشکی برای گروه‌های سنی پایین، مادران و کودکان به‌صورت رایگان و با همکاری وزارت بهداشت ارائه می‌شود.

مدیرعامل بیمه سلامت با تأکید بر تلاش برای حفظ تعادل میان منابع و هزینه‌ها گفت: با وجود افزایش قیمت دارو و خدمات درمانی، تمام تلاش ما این است که بیمه‌شدگان کمترین آسیب را ببینند. همکاری دولت، وزارت بهداشت و مجلس می‌تواند به اصلاح ساختار بیمه‌های پایه و ارتقای عدالت در دسترسی به خدمات درمانی کمک کند.

گسترش خدمات روانشناسی و کنترل هزینه‌های غیرضروری

ناصحی با اشاره به پوشش خدمات روانشناسی در بیمه سلامت بیان کرد: در حال حاضر شش گروه خدمت روانشناسی شامل روانشناسی فردی، گروهی و گروه‌های خاص تحت پوشش بیمه قرار دارند. تعدادی از همکاران واجد شرایط نیز با سازمان قرارداد بسته‌اند و این خدمات در سراسر کشور قابل‌دسترسی است.

وی افزود: آمار استفاده از این خدمات هنوز پایین است که علت اصلی آن اطلاع‌رسانی ناکافی به مردم است، درحالی‌که امکان بهره‌مندی از این خدمات برای نیازمندان فراهم شده است.

ناصحی درباره مدیریت هزینه‌ها گفت: داده‌های سامانه‌های الکترونیک سلامت نشان می‌دهد میانگین مصرف انسولین بیماران دیابتی در کشور حدود ۸۵ واحد در روز است، درحالی‌که مقدار استاندارد بین ۳۵ تا ۴۰ واحد است. این موضوع نشان‌دهنده مصرف بیش از نیاز واقعی است.

وی تأکید کرد: هدف ما جلوگیری از اتلاف منابع است، نه محدود کردن خدمات درمانی. در دنیا حدود ۳۰ درصد هزینه‌های سلامت غیرضروری تلقی می‌شود و در کشور ما نیز حدود ۴۰ درصد از آزمایش‌ها تکراری و غیرضروری است که فشار مالی زیادی به‌نظام بیمه وارد می‌کند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پایان گفت: با استفاده از داده‌های الکترونیک و نسخه‌نویسی هوشمند، در حال شناسایی و کنترل هزینه‌های غیرضروری هستیم تا منابع بیمه در مسیر درست و به نفع سلامت مردم صرف شود.